长沙市医疗保险管理服务局于1月10日上午在留芳宾馆举行长沙市医保年度总结会议和医保智能审核系统启动及培训会议。全市两百多家医保定点医疗机构医保科主任、信息科主任参加培训。会上，长沙市医保局将于2014年3月起正式运用医保智能审核系统审核各定点医疗机构上传医疗数据。

我院已于2013年8月起开始参与智能系统试运行。截止2013年10月底，长沙市基本医疗保险制度覆盖人群已逾664万，其中职工医保参保人数150.9万，城乡居民医保参保人数513.4万，医保覆盖率超过97.6%。2013年1至10月长沙市住院参保人员达91万人次，使用医保基金43亿元，全市住院定点医院198家，全年医院上传至医保局单据数为110多万张，长沙市医保局专业审核人员仅12人，达不到监管目的。启用医保智能审核系统将规范医疗服务行为，提高基金使用效率，保障参保人员的合法权益。借助先进的信息化手段，提升数据整合和处理能力，提高医疗服务行为的质量，完善医疗保险基金监督体系。医保智能审核系统审核规则共33项，按审核结果分违规规则（7项）和可疑规则（26项）。违反以下七项审核规则的单据属于违规单据，医院无申诉机会，相关费用直接扣除：1、非基本医疗保险目录，对单据中非基本医疗保险（工伤、生育、自费）的药品、诊疗项目进行审核。2、限定就医方式，审核药品或项目仅限在住院（门急诊）时使用，非住院（门急诊）的其他就医方式下，不予报销。3、限定医院类型级别，审核限定报销药品或项目的适用医院类型和级别。4、限儿童，对仅限儿童使用的药品和项目进行审核。5、限定性别审核，对于有性别使用特点的药品或项目的合理使用进行审核。6、中药饮片审核，对单方不支付和单复方均不支付的中药饮片的使用合规性进行审核，剔除不符合报销规定的中药饮片。7、超限定价格，审核有价格限定的诊疗项目是否超标。违反以下二十六项审核规则的单据属于可疑单据，可由医院在三个工作日内进行申诉，医院逾期未进行申诉，系统默认为扣款。1、重复用药，对同一药理最小分类项下的药品的重复使用进行审核。2、重复收费，对于同一诊疗过程中，重复使用相同或类似的项目进行审核。3、超限定频次，审核诊疗项目在一定时间区间内的使用频次是否合规。4、超限定数量，审核诊疗药品或项目的报销数量和种类是否超标，从而判别是否存在过度诊疗的嫌疑。5、违反项目匹配，通过审核诊疗项目之间的关联性发现异常单据。6、阶梯用药审核，审核有二线使用限定的药品的合理使用。7、超限定报销总额，审核有总额报销限定的诊疗项目是否超标。8、就诊信息数据异常，审核各个医疗机构疾病诊断上传是否规范。9、门诊频次异常，审核参保人的门诊就医行为，发现过于频繁的就医行为。10、单张单据药品种类异常，审核医生的处方行为，单独开西药5种，或单独开中成药5种，或二者总计10种，或中药饮片味数超过25个。11、住院间隔审核，对参保人的住院频次间隔进行审核，发现分解住院的可疑单据。12、门诊合理性审核，审核参保人员明显的疾病诊断错误。13、费用明细数据异常，对各个医疗机构上传的信息进行审核，如单据中无处方日期、未上传单价和数量、明细单中无编码等进行提示。14、超适应症用药，审核处方药品与疾病诊断的关联性。该系统支持出院诊断及副诊断达22个，并要求医院完善医师和药师库信息等。15、违反限定适应症（条件）用药，对有适应症或使用条件限定的药品进行审核。16、非常规治疗药品，按病种，审核诊疗过程中，处方药品与疾病的相关性。17、超适应症诊疗项目，对诊疗项目与疾病诊断的关联性进行审核。18、非常规诊疗项目，按病种审核诊疗项目与疾病的相关性。19、超临床常规治疗频次，审核超出临床诊疗常规频次的诊疗项目。20、用药安全审核，根据临床知识库对药品的使用安全进行评估。21、不合理入院，审核达不到入院标准，而采用住院治疗的可疑单据。22、单病种审核，审核单据中是否有相应的诊疗项目，以判断单病种申报是否合理。23、套高结算审核，对病种分型进行审核，发现其中的可疑单据。24、医保基金发生日期异常，医保基金发生日期提前于入院日期3天以上，结算日期早于出院日期。25、离休门诊、住院费用过高，门诊费用大于2万元/年，本次住院费用大于5万元。26、频繁取药，检查参保人在不同医疗机构的恶意的频繁取药行为。

医保智能审核系统的启用开创了医疗费用审核的新局面，对医院医疗和医保管理提出了更高的要求，也能进一步规范医疗服务行为，有效维护医保基金的安全，保障参保人员的合法权益。